患者さんのリハビリを行なって、歩行速度や歩行距離が向上したとしても、患者さんの “なりたい姿” に近づければリハビリとしてはあまり意味がありません。

例えば、歩行速度や歩行距離が向上しても、買い物に行けるようにならなければ生活を送れないですし、仕事場まで移動できなければ職業復帰できません。

そのため、リハビリの一環として屋外歩行を行ったり、屋外を想定した練習が必要になってきます。

ただ、脳卒中患者さんへの屋外歩行練習については否定的な意見を持っている方もいらっしゃるのではないでしょうか。

現場で実際に歩いてみることで新しい発見があったり、患者さんの不安を解消することにつながる可能性があるものの、目的がない散歩になってしまう場合もあります。

今回は、屋外移動のためのリハビリについてBarclay RE (2015)のコクランレビューをもとに効果を紹介させていただきます。

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目次
  1. Barclay RE (2015)のコクランレビューの概要
    1. Barclay(2015)で対象になった「屋外移動リハビリ」5つの型
  2. 屋外移動のためのリハビリが有効であるとは言えない
  3. 屋外移動のためのリハビリは最低限にすべきか
    1. 屋外移動リハビリをどう位置づけるか（考え方の流れ）
  4. 参考文献

Barclay RE (2015)のコクランレビューの概要

Barclay(2015)で対象になった「屋外移動リハビリ」5つの型

介入の種類具体的な内容
① 複雑な環境での歩行近所の公園やショッピングモールなど、実際の生活に近い複雑な環境のなかで歩く練習
② VRを使った歩行練習ヴァーチャルリアリティ（VR）で屋外の環境を再現し、その中で歩く練習
③ 交通機関の情報提供バスや電車など、公共交通機関の使い方や情報を伝える
④ イメージトレーニング屋外を移動する場面を頭のなかで思い描くイメージ練習
⑤ 支援デバイスの使用屋外での移動を助ける補助具・デバイスを使う
出典：Barclay RE et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(3):CD010200. の対象研究をもとに、本文の説明を整理したものです。

この研究では「脳卒中患者さんに対する “地域での移動への介入” は、何もしない場合などと比べてICFの参加をはじめとする各種アウトカムを改善させるか？」を調査しました。

2013年11月までに公表されたランダム化比較試験やランダム化クロスオーバー試験が対象になっています。

地域での移動への介入、というのが屋外歩行にあたるのですが、このレビューで取り込まれた研究を見てみると、具体的には 次のようなものを指しています。

①対象者の近所の公園、ショッピングモールなど複雑な環境下で歩く
②ヴァーチャルリアリティを使用して屋外環境を想定した歩行練習
③交通機関の情報提供
④屋外移動のイメージトレーニング
⑤支援デバイスの使用

また、ICFの参加のアウトカムとしては、”Community Health Activities Model Program for Seniors (CHAMPS) “ や “Reintegration to Normal Living Index(RNLI)” などが想定されています。

これらは参加レベルへの効果を検証するリハビリ研究でもよく用いられるアウトカムです。

▶︎CHAMPS
https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/reintegration-normal-living-index
▶︎RNLI
https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/community-health-model-activities-program-seniors-physical-activity

取り込まれた研究は5件でとても少なかったのですが、結果を紹介します。

屋外移動のためのリハビリが有効であるとは言えない

結果として、屋外移動のためのリハビリは何もしない場合などと比べて、有効であるとは言えないという結果になりました。

アウトカムとしてはICFの参加レベルや歩行速度、自己効力感などで検証されていますが、いずれも統計的な有意差なしという結果になっています。

取り込まれた5件の研究では週2〜3回、3〜12週間実施されていました。

これくらいしっかりやったとしても、参加レベルや自己効力感など各種アウトカムに有効であると言えなかったというのは残念な結果です。

屋外移動のためのリハビリは最低限にすべきか

屋外移動リハビリをどう位置づけるか（考え方の流れ）

① まず前提
屋外移動のためのリハビリ（近所歩行・VR・交通機関の情報提供・イメージ練習・支援デバイスなど）
▼
② エビデンス（Barclay 2015）
参加レベル・歩行速度・自己効力感のいずれも、何もしない場合と比べて統計的な差は見られなかった（＝それ単独で有効とは言い切れない）
▼
③ でも、ゼロにはしない
屋外歩行をまったくせずに退院すると患者さんは強く不安になる。状況に応じて屋外練習は必要
▼
④ 気をつけたいこと
目的のない散歩をただ続けるのは避ける。歩行能力そのものを高めたいならトレッドミルやバランス練習の方が効率的なこともある
▼
⑤ 結論：一緒に決める
エビデンスを参考にしつつ、患者さんの価値観や希望を聴き、屋外移動の練習をどれくらい行うかを一緒に意思決定する（SDM）
Barclay(2015)のコクランレビューをふまえた、屋外移動リハビリの位置づけの考え方（本文の内容を図にしたものです）。

今回は、屋外移動のためのリハビリの有効性については否定的な結果になりました。

以前、「トレッドミル vs 屋外歩行のエビデンス」というテーマでLanghammer B (2010)のランダム化比較試験を紹介しました。

トレッドミル vs 屋外歩行のエビデンス〜Langhammer B 2010から〜

この研究では、トレッドミルの方が短い時間だったにもかかわらず、屋外歩行よりも歩行能力が向上したことを報告しています。

今回の結果と併せて考えると、リハビリにおいては屋外歩行は最低限にし、歩行能力を最大限高めるようトレッドミルとはじめとする歩行練習を行うとか、バランスを向上させるバランス練習を行ったほうが効果的なのかもしれません。

ただ、屋外歩行練習をはじめ屋外移動のためのリハビリに意味がないとは言えません。

もし全く屋外歩行練習をせずに退院、となると患者さんはとても不安になると思いますので、状況に合わせて屋外歩行練習は行われるべきでしょう。

私見ですが、目的なく屋外歩行練習をし続けるのは意味がないと思うので、こういったエビデンスを参考にしながら患者さんの価値観や希望を聴取し、屋外歩行のためのリハビリをどれくらい行うか、一緒に意思決定していけたらいいのではないかと思います。

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参考文献

Barclay RE, Stevenson TJ, Poluha W, Ripat J, Nett C, Srikesavan CS. Interventions for improving community ambulation in individuals with stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 13;(3):CD010200.

Langhammer B, Stanghelle JK. Exercise on a treadmill or walking outdoors? A randomized controlled trial comparing effectiveness of two walking exercise programmes late after stroke. Clin Rehabil. 2010 Jan;24(1):46-54.