脳卒中リハビリのひとつにボバース・コンセプト(以下、ボバース)があります。

日本ではよく行われているリハビリのひとつですが、世界的にはその有効性について議論されています。

本記事では、脳卒中当事者の方や若手セラピストに向けて、ボバース・コンセプトの脳卒中リハビリとしての有効性について紹介します。

情報の信頼性について
・本記事はBRAIN運営責任者/理学療法士の針谷が執筆しています(筆者情報は記事最下部)。
・リハビリの効果や注意点に関しては、原則的に信頼性の高いシステマティックレビュー研究、ランダム化比較試験から得られたデータを引用しています。

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脳卒中リハビリにおけるボバース・コンセプト(Bobath Concept)のエビデンス

最初に本記事のまとめです。

  • ボバースは『脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療』
  • 脳卒中患者さんの歩行能力の向上を目指す場合、ボバースより課題指向型訓練の方が有効
  • 脳卒中患者さんのバランスの向上を目指す場合、ボバースでも課題指向型訓練でもいい
  • 脳卒中患者さんの腕や手の運動性の向上を目指す場合、ボバースよりもCI療法などの方が有効
  • 世界的に有効性については懐疑的であるものの、全く効果がないわけではない

ボバースは一部のセラピストや患者さんから根強い支持を受けてい(るように思い)ますが、有効性については世界的に懐疑的な見方が強いです。

とは言え、全く効果がないわけでもありません。

ボバースについては、よく好き・嫌いで議論がされることが多いですが、セラピストが『好きだからボバースをやる』『嫌いだからボバースをやらない』という意思決定はリハビリを受ける患者さんを置き去りにしてしまっているように思います。

そうではなく、『患者さんにとってボバースは有効か?』という視点をもち、有効ならばリハビリの選択肢になるし、有効でないならリハビリの選択肢にならない、という “エビデンスを踏まえた” 判断するのが望ましい姿ではないかと思います。

ただ、ボバースのエビデンスについてはご存知ない方も多いのではないでしょうか。

以下、ボバースのエビデンスについて解説します。

ボバース・コンセプトとは?

ボバース・コンセプトの定義

ボバース・コンセプトは一言で言い表すことが難しいものです。

日本ボバース研究会によると下記のように紹介されています。

イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により開発された、リハビリテーション治療概念のひとつです。脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。

日本ボバース研究会

また、ボバース・インストラクター(講習会でボバースを教える人)の国際組織であるInternational Bobath Instructors Training Association(以下、IBITA)は下記のように定義しています。

冒頭の一文だけ引用します。(詳細について知りたい方はIBITAのホームページへ)

“The Bobath Concept is an inclusive, individualized therapeutic approach to optimize movement recovery and potential for persons with neurological pathophysiology informed by contemporary movement and neuro-sciences. ”
ボバース・コンセプトとは、現代の運動科学と神経科学の知見に基づき、神経学的な病態生理を持つ人の運動回復と可能性を最適化するための包括的で個別化された治療アプローチである。

IBITA

なお、IBITAの定義は、Vaughan-Graham Jらの研究により、2019年に定義されたもののようです。

ボバース・コンセプトの特殊性

一般的に、リハビリはある程度方法が定まっており、一言で言い表せることが多いです。

例えば歩行練習は『歩く動作を行うリハビリ』、電気刺激療法は『電気刺激を行うリハビリ』、ミラーセラピーは『鏡を使うリハビリ』というイメージです。

一方、ボバースについては方法が定まっておらず、『ボバースとは○○のリハビリです』と説明することがとても難しいリハビリです。

方法が定まっていない、言い換えるとリハビリの自由度が高いことがボバース・コンセプトの特徴でもあります。

ボバースの有効性に関するエビデンス

さて、ボバースの有効性について調べたシステマティックレビュー研究やランダム化比較試験がありますので、紹介します。

システマティックレビュー
過去に公表された研究を集めてひとつの結果・結論を導き出す研究のことで、一般的には情報の信頼性が高いです。例えば、運動麻痺に対するボバースの効果を調べた研究を100件集めてきて、100件の結果を解析することでボバースの有効性を判断する、のように行われます。

ランダム化比較試験
特定の治療法の効果を調べるための研究デザイン。例えば、ボバースの有効性について調査するときに使われます。一般的には、システマティックレビューに次いで情報の信頼性が高いとされます。

歩行への効果

リハビリで歩く練習をしている図

ボバース vs. 課題指向型訓練

歩行能力の向上を目指す場合、ボバースよりも課題指向型訓練の方が有効であるとされています(Scrivener K, 2020)。

したがって、歩行のリハビリとしては、効果の側面からみるとボバースよりは課題指向型訓練の方が優れていると言えます。(課題指向型訓練の詳細はこちら)

ボバース vs. 筋力トレーニング

また、歩行への効果として、ボバースは筋力トレーニングとおよそ同等の効果があることが報告されています(Scrivener K, 2020)。

このことから、歩行能力の向上を目指す上で筋力トレーニングかボバースか、どちらの方が良いか悩んだ時は「どちらでも良い」というのが答えになります。

ただ、ここで考えないといけないのが『そもそも筋力トレーニングが歩行のリハビリとして有益なのか?』という点です。

残念ながら、『筋力トレーニングは歩行能力の向上に有効とは言えない』というデータが複数の研究から報告されています(Wist S, 2016; Dorsch S, 2018)。

ボバースは、『”歩行能力の向上に有効とは言えない” 筋力トレーニング』と同等の効果であることが報告されているので、間接的に見れば、ボバースも歩行能力の向上に有効と言えない、と考えられます。(筋力トレーニングについての詳細はこちら)

なお、歩行能力(歩行速度や歩行距離など)を向上させるためには、トレッドミルトレーニングや免荷式トレッドミルトレーニングなどの歩行練習が有効とされています。

バランスへの効果

バランスをとる練習をしている図

バランスの向上を目指す場合、ボバースと課題指向型訓練はおよそ同等の効果であることが報告されています(Scrivener K, 2020)。

なお、課題指向型訓練はバランスの向上に対して有効であることが報告されています(French B, 2016)。

『”バランス向上に有効である” 課題指向型訓練』と同等の効果であるということは、ボバースもバランス向上に対して有効であると考えられます。

腕や手への効果

手のリハビリをしている図

腕や手のリハビリとしてもボバースが行われることがあります。

残念ながら、ボバースよりもCI療法やロボットアシストトレーニングなどの方が有効であることが報告されています(Díaz-Arribas MJ, 2020; van der Lee JH, 1999; Lum PS, 2002; Suputtitada A, 2004)。

したがって、腕や手のリハビリをする場合はボバースよりもCI療法やロボットアシストトレーニングを行う方が望ましいと言えるでしょう。

ただし、CI療法を受けるには適応基準があり、それを満たす場合にしか行えないという課題があります。(CI療法について詳しく知りたい方はこちら)

また、ロボットアシストトレーニングも受けられる場所がとても少ないため、なかなか受けられないという課題があります。

なお、腕や手のリハビリとしてはCI療法やロボットアシストトレーニング以外に、課題指向型訓練やミラーセラピー、電気刺激療法などが有効とされていますので、そちらの活用もあわせて検討してみてはいかがでしょうか。(腕や手のリハビリについて詳細に知りたい方はこちら)

『数値では見えないところの変化』がある?

歩く練習をしている図

ボバースでは、『数値では見られない変化がある』とし、歩き方(歩容)や腕や手の使い方が良くなると言われることがあります。

しかし、歩き方(歩容)についても否定的な報告がなされています。

Lennon(2006)は外来リハビリにて、脳卒中患者さん9人に対し、ボバースが歩き方を改善させる上で有効かどうかを検証しました。

なお、ボバースのリハビリを行なったのは、ボバースの基礎講習会と上級講習会を修了した、経験年数14年以上の6人の理学療法士でした。

加えて、6人のうち1人は元ボバースチューター(講師)であり、ボバースに関してベテランのセラピストが揃っていました。

豆知識:ボバースの講習会
ボバースには講習会があります。インフォメーションコース、イントロダクトリー講習会、基礎講習会、上級講習会などが存在しています。基礎講習会は3週間にわたって、上級講習会は1週間にわたってインストラクターから教えてもらう講習会です。

なお、ボバースの外来リハビリは、患者さん9人中5人が週2〜3回、4人が毎日受けました。

また、平均リハビリ期間は17.4週間(範囲:8〜35週)でした。

動作解析装置を使用し、リハビリ前後で歩いている時の関節の角度や力のデータを収集し、ボバースを実施した後に歩き方が変化するのかどうか確認しました。

結果として、歩行中の麻痺側の股関節や膝関節、足関節の動きについては、リハビリ前後で変化がありません(統計的に有意差がない)でした。

元ボバースチューターも参加したベテランのセラピストが介入していますが、このような結果になっています。

注意点
この研究はケースシリーズという研究デザインを用いています。研究の結果から、週2〜3回以上かつ4〜5ヶ月くらいのボバースを受けても歩き方が変化していなかった(統計的有意差がなかった)のは事実ですが、歩き方を良くする上で有効ではないと主張するにはまだデータが足りません。今後の研究に期待がかかります。

ボバースの効果まとめ

以上より、脳卒中患者さんに対するボバースの効果をまとめます。

  • 歩行のリハビリでは、ボバースよりも課題指向型訓練が望ましい
  • 現状、ボバースによって歩き方(歩容)が良くなるとは言い難い
  • バランスの改善を目指す場合、ボバースと課題指向型訓練どちらでも構わない
  • 腕や手のリハビリでは、ボバースよりもCI療法やロボットアシストなどが望ましい

バランスのリハビリとしては課題指向型訓練でもボバースでもどちらでも良い結果になっていますが、それ以外は概ねボバースではないリハビリを支持する結果になっています。

世界的に “ボバースは有効ではない” という見方が強い

項垂れている人の図

残念ながら、他のリハビリよりもボバースの効果を支持する研究はほとんどない

世界的に『リハビリ○○とボバース、どちらの方が有効か?』という研究がなされています。

もちろんボバースを支持する研究も存在しています。

例えば、ボバースは固有受容性神経筋促通法(proprioceptive neuromuscular facilitation:PNF)よりもバランスの向上に対し有効であると報告されています(Krukowska J, 2016)。

また、ボバースはリーチ動作練習やバランスパフォーマンスモニターフィードバックトレーニングと比べ、座っているときの左右対称性の改善に対し有効であると報告されています(Mudie MH, 2002)。

ただ、このようなポジティブな結果を報告した研究は少なく、ほとんどの研究では『リハビリ○○はボバースよりも有効』あるいは『リハビリ○○はボバースと同等の効果』と報告されています(Gelber DA, 1995; Dickstein R, 1986; van der Lee JH, 1999; Langhammer B, 2020; Lum PS, 2002; Suputtitada A, 2004; Luft AR, 2004; Wang RY, 2005; Platz T, 2005・その他)。

つまり、エビデンスの側面から考えると、他のリハビリよりもボバースを優先すべき理由がほとんど見当たらないのが現状です。

ボバースは世界的に推奨されていない

このように世界的にボバースの効果を支持するデータがほとんどないことから、世界各国のガイドラインではボバースは推奨されていません。

例えば、日本脳卒中学会が発行している脳卒中治療ガイドライン2021では、歩行練習や課題指向型訓練、CI療法などいくつかのリハビリが推奨されていますが、ボバースはそもそも記載されていません。

また、イギリスで使用されている脳卒中診療ガイドライン『National clinical guideline for stroke』第5版においても、ボバースは記載されていません。

オーストラリアの脳卒中診療ガイドライン『Clinical Guidelines for Stroke Management』においても、ボバースは記載されていません。

ちなみに、トレッドミルトレーニングやCI療法、課題指向型訓練、ミラーセラピーなどのリハビリは世界各国のガイドラインに記載され、推奨を受けています。

リハビリとして有効性を示すデータがなければ、基本的にガイドラインの推奨を受けられません。

ボバースは世界的に厳しい立場にあると言えます。

有効性を示唆する報告もあるものの

上記のように、他のリハビリと比べてボバースが有効と報告した研究はほとんどありませんが、ボバースを行うことでヒトの身体機能に良好な影響を与える可能性を示唆した研究は存在します。

急性期の脳卒中患者さんの筋肉の大きさを維持させる

一般的に、脳卒中発症により身体を動かすことが難しくなるため、筋肉の大きさが小さくなってしまうことが懸念されています(Nozoe M, 2016)。

それに対し、Güçlü Gündüz Aら(2019)は、ボバースを行うことで急性期脳卒中患者さんの筋肉の大きさが維持される、とポジティブな結果を報告しました。

ただし、この研究では方法的な問題があり、この研究1件だけでは本当にボバースの効果なのか判断できないのがネックです。

健常者の呼吸機能を向上させる

また、Sliwka Aら(2020)は、ボバースを健常者に行うことで呼吸機能が向上するというポジティブな結果を報告しました。

ただし、脳卒中患者さんに対しても同様に呼吸機能を向上させると言えるのか、またボバース以外のリハビリと比べたときに有効なのかどうかはわからないのがネックです。

いずれの研究も、まだまだ「有効である」と断定できるレベルのデータではありませんが、有効性が示唆されているものまた事実です。

今後の研究に期待がかかります。

ボバースが “悪” ではない

考えている子どもの図

ここまでネガティブな情報が並ぶと、ボバースが悪いように思えてくるかもしれません。

ただ、ボバースが悪いわけではありません。

また、ボバースを肯定するようなエビデンスがほとんどないためどうしてもネガティブな情報が並んでしまいますが、セラピストがボバースを学ぶことや、患者さんがボバースを受けることを否定しているわけではありません。

あくまでもリハビリのひとつであり、ボバースの効果やメリット・デメリットを知った上でボバースによるリハビリを受けることは患者さんとセラピストの自由です。

実際、首都圏の自費リハビリ施設ではボバースを利用している施設が数多くあります。

ボバースを好まれる患者さんもいらっしゃるでしょう。

患者さんが納得した上でボバースを行うことに問題はありません。

ただ、世界的にはボバースよりも課題指向型訓練やCI療法を支持しているエビデンスがある中で、それを知らずに患者さんがボバースを受け、思うように良くならなかった時、「やっぱり他のリハビリを受けていればよかった」と辛い思いをされるのは患者さんです。

ですので、ボバースを提供するセラピストも、ボバースを受ける患者さんも、ボバースの効果やメリット・デメリットについて知っておく必要があると思います。

EBP/EBMの普及とともにボバースがやりづらくなってきている

筆者自身、ボバースを学んだ経験があり、インフォメーションコースやイントロダクトリー講習会、基礎講習会、上級講習会を受講しています。

そして、私情を交えて話をすると、どちらかといえばボバースは好きなリハビリです(好きだからこそ上級講習会まで受講しました)。

しかし、Evidence Based Practice(以下、EBP)やEvidence Based Medicine(以下、EBM)を学ぶにつれ、徐々にボバースをやりづらくなりました。

EBPやEBMというのは、患者さんにとって有効であるという証拠(エビデンス)のあるリハビリを実施していこうという考えです。

そして、近年はEBPやEBMの中で、『シェアード・ディシジョン・メイキング』というコミュニケーションの方法が注目を浴びています。

これは、セラピストと患者さんとの間でリハビリの情報共有を行い、一緒にどのようなリハビリを行うか決める手法です。

患者さんは各リハビリの効果についてご存知ないので、セラピストがエビデンスに基づいて各リハビリの効果やメリット・デメリットをお伝えするわけですが、「歩きのリハビリとしてはボバースよりも課題指向型訓練が有効とされています」「腕や手のリハビリとしてはボバースよりもCI療法が有効とされています」などと患者さんに伝える中で、ボバースを希望される患者さんはなかなかいらっしゃいません。(あくまでも経験上の話)

注意点
EBPやEBMの中でボバースを一切行えないわけではありません。繰り返しになりますが、効果やメリット・デメリットについて患者さんが理解された上で、それでもボバースを希望されるのは患者さんの自由です。

冒頭でもお伝えしましたが、セラピストの好き・嫌いでリハビリを選択するのではなく、患者さんにとって有効か?という視点でリハビリを選択するとなると、ボバースはとてもやりにくいリハビリになってきています。

有効とされるエビデンスがほとんどなく、患者さんにボバースのメリットを説明できないためです。

今後EBPやEBMが主流になっていくのであれば、さらにボバースをやりにくくなってくるという時代が来るかもしれません。

これも私情を交えた話になってしまいますが、今までボバース・インストラクターの先生のリハビリを見てきて、筆者自身はボバースは何かしら効果があると考えています。

ボバースのさらなる研究が発表されることを心待ちにしています。

EBP東京自費リハビリ

東京23区内を対象にした訪問型自費リハビリサービスです。世界的には標準的に行われているEvidence Based Practice(科学的根拠に基づく実践)という手法、そして独自に開発したリハビリアルゴリズムを用い、脳卒中/神経系に特化したリハビリを提供します。
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参考文献

日本ボバース研究会ホームページ(https://bobath.or.jp/)

IBITAホームページ(https://ibita.org/)

Díaz-Arribas MJ, Martín-Casas P, Cano-de-la-Cuerda R, Plaza-Manzano G. Effectiveness of the Bobath concept in the treatment of stroke: a systematic review. Disabil Rehabil. 2020 Jun;42(12):1636-1649.

Dickstein R, Hocherman S, Pillar T, et al. Stroke rehabilitation three exercise therapy approaches. Phys Ther.1986; 66: 1233–1238.

Dorsch S, Ada L, Alloggia D. Progressive resistance training increases strength after stroke but this may not carry over to activity: a systematic review. J Physiother. 2018 Apr;64(2):84-90.

Gelber DA, Josefczy PB, Herrman D, et al. Comparison of two therapy approaches in the rehabilitation of the pure motor hemiparetic stroke patient. J Neurol Rehabil. 1995;9: 191–196.

Güçlü Gündüz A, Yazıcı G, Özkul Ç, Küçük H, Batur Çağlayan HZ, Nazlıel B. The effects of early neurodevelopmental Bobath approach and mobilization on quadriceps muscle thickness in stroke patients. Turk J Med Sci. 2019 Feb 11;49(1):318-326.

Kollen BJ, Lennon S, Lyons B, Wheatley-Smith L, Scheper M, Buurke JH, Halfens J, Geurts AC, Kwakkel G. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation: what is the evidence? Stroke. 2009 Apr;40(4):e89-97.

Krukowska J, Bugajski M, Sienkiewicz M, Czernicki J. The influence of NDT-Bobath and PNF methods on the field support and total path length measure foot pressure (COP) in patients after stroke. Neurol Neurochir Pol. 2016 Nov-Dec;50(6):449-454.

Langhammer B, Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A comparison of two different approaches of physiotherapy in stroke rehabilitation: a randomized controlled study. Clin Rehabil. 2000;14:361–369.

Lennon S, Ashburn A, Baxter D. Gait outcome following outpatient physiotherapy based on the Bobath concept in people post stroke. Disabil Rehabil. 2006 Jul 15-30;28(13-14):873-81.

Luft AR, McCombe S, Whitall J, et al. Repetitive bilateral arm training and motor cortex activation in chronic stroke; a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292:1853–1861.

Lum PS, Burgar CG, Shor PC, Majmundar M, Van der Loos M. Robot-assisted movement training compared with conventional therapy techniques for the rehabilitation of upper-limb motor function after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Jul;83(7):952-9.

Michielsen M, Vaughan-Graham J, Holland A, Magri A, Suzuki M. The Bobath concept – a model to illustrate clinical practice. Disabil Rehabil. 2019 Aug;41(17):2080-2092.

Mudie MH, Winzeler U, Radwan S, Lee L. Training symmetry of weight distribution after stroke: a randomized controlled pilot study comparing task-related reach, Bobath and feedback training approaches. Clin Rehabil. 2002; 16: 582–592.

Nozoe M, Kanai M, Kubo H, Kitamura Y, Shimada S, Mase K. Changes in quadriceps muscle thickness in acute non-ambulatory stroke survivors. Top Stroke Rehabil. 2016 Feb;23(1):8-14.

Platz T, Eickhof C, van Kaick S, et al. Impairment-oriented training or Bobath therapy for severe arm paresis after stroke: a single-blind, multicentre randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2005;19:714–724.

Scrivener K, Dorsch S, McCluskey A, Schurr K, Graham PL, Cao Z, Shepherd R, Tyson S. Bobath therapy is inferior to task-specific training and not superior to other interventions in improving lower limb activities after stroke: a systematic review. J Physiother. 2020 Oct;66(4):225-235.

Sliwka A, Pilinski R, Rosa W, Nowobilski R. The influence of the trunk muscle activation on occlusion pressure and respiratory muscle strength in healthy participants: Randomized controlled trial. Respir Physiol Neurobiol. 2021 Aug;290:103682.

Suputtitada A, Suwanwela NC, Tumvitee S. Effectiveness of constraint-induced movement therapy in chronic stroke patients. J Med Assoc Thai. 2004 Dec;87(12):1482-90.

Vaughan-Graham J, Cheryl C, Holland A, Michielsen M, Magri A, Suzuki M, Brooks D. Developing a revised definition of the Bobath concept: Phase three. Physiother Res Int. 2020 Jul;25(3):e1832.

van der Lee JH, Wagenaar RC, Lankhorst GJ, Vogelaar TW, Devillé WL, Bouter LM. Forced use of the upper extremity in chronic stroke patients: results from a single-blind randomized clinical trial. Stroke. 1999 Nov;30(11):2369-75.

Wang RY, Chen HI, Chen CY, et al. Efficacy of Bobath versus orthopaedic approach on impairment and function at different motor recovery stages after stroke: a randomized controlled study. Clin Rehabil. 2005;19:155–164.

Wist S, Clivaz J, Sattelmayer M. Muscle strengthening for hemiparesis after stroke: A meta-analysis. Ann Phys Rehabil Med. 2016 Apr;59(2):114-24.