【2023年版】脳梗塞リハビリにおける “ボバース・コンセプト” のエビデンスまとめ

脳卒中リハビリのひとつにボバース・コンセプト（以下、ボバース）があります。

日本ではよく行われているリハビリのひとつですが、世界的にはその有効性について議論されています。

本記事では、脳卒中当事者の方や若手セラピストに向けて、ボバース・コンセプトの脳卒中リハビリとしての有効性について紹介します。

情報の信頼性について
・本記事はBRAIN運営責任者／脳卒中認定理学療法士の針谷が執筆しています（筆者情報は記事最下部）。
・リハビリの効果や注意点に関しては、原則的に信頼性の高いシステマティックレビュー研究、ランダム化比較試験から得られたデータを引用しています。

最初に本記事のまとめです。

• ボバースは『脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療』
• 脳卒中患者さんの歩行能力の向上を目指す場合、ボバースより課題指向型訓練の方が有効
• 脳卒中患者さんのバランスの向上を目指す場合、ボバースでも課題指向型訓練でもいい
• 脳卒中患者さんの腕や手の運動性の向上を目指す場合、ボバースよりも課題指向型訓練やCI療法などの方が有効
• 世界的に有効性については懐疑的であるものの、全く効果がないわけではない

ボバースは一部のセラピストや患者さんから根強い支持を受けてい（るように思い）ますが、有効性については世界的に懐疑的な見方が強いです。

とは言え、全く効果がないわけでもありません。

ボバースについては、よく好き・嫌いで議論がされることが多いですが、セラピストが『好きだからボバースをやる』『嫌いだからボバースをやらない』という意思決定はリハビリを受ける患者さんを置き去りにしてしまっているように思います。

そうではなく、『患者さんにとってボバースは有効か？』という視点をもち、有効ならばリハビリの選択肢になるし、有効でないならリハビリの選択肢にならない、という “エビデンスを踏まえた” 判断するのが望ましい姿ではないかと思います。

ただ、ボバースのエビデンスについてはご存知ない方も多いのではないでしょうか。

以下、ボバースのエビデンスについて解説します。

ボバース・コンセプトは一言で言い表すことが難しいものです。

日本ボバース研究会によると下記のように紹介されています。

イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により開発された、リハビリテーション治療概念のひとつです。脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。

日本ボバース研究会

また、ボバース・インストラクター（講習会でボバースを教える人）の国際組織であるInternational Bobath Instructors Training Association（以下、IBITA）は下記のように定義しています。

冒頭の一文だけ引用します。（詳細について知りたい方はIBITAのホームページへ）

“The Bobath Concept is an inclusive, individualized therapeutic approach to optimize movement recovery and potential for persons with neurological pathophysiology informed by contemporary movement and neuro-sciences. ”
ボバース・コンセプトとは、現代の運動科学と神経科学の知見に基づき、神経学的な病態生理を持つ人の運動回復と可能性を最適化するための包括的で個別化された治療アプローチである。

IBITA

なお、IBITAの定義は、Vaughan-Graham Jらの研究により、2019年に定義されたもののようです。

一般的に、リハビリはある程度方法が定まっており、一言で言い表せることが多いです。

例えば歩行練習は『歩く動作を行うリハビリ』、電気刺激療法は『電気刺激を行うリハビリ』、ミラーセラピーは『鏡を使うリハビリ』というイメージです。

一方、ボバースについては方法が定まっておらず、『ボバースとは○○のリハビリです』と説明することがとても難しいリハビリです。

方法が定まっていない、言い換えるとリハビリの自由度が高いことがボバース・コンセプトの特徴でもあります。

さて、ボバースの有効性について調べたシステマティックレビュー研究やランダム化比較試験がありますので、紹介します。

システマティックレビューとは？
過去に公表された研究を集めてひとつの結果・結論を導き出す研究のことで、一般的には情報の信頼性が高いです。例えば、運動麻痺に対するボバースの効果を調べた研究を100件集めてきて、100件の結果を解析することでボバースの有効性を判断する、のように行われます。

ランダム化比較試験とは？
特定の治療法の効果を調べるための研究デザイン。例えば、ボバースの有効性について調査するときに使われます。一般的には、システマティックレビューに次いで情報の信頼性が高いとされます。

歩行能力の向上を目指す場合、ボバースよりも課題指向型訓練の方が有効であるとされています（Scrivener K, 2020）。

したがって、歩行のリハビリとしては、効果の側面からみるとボバースよりは課題指向型訓練の方が優れていると言えます。（課題指向型訓練の詳細はこちら）

また、歩行への効果として、ボバースは筋力トレーニングとおよそ同等の効果があることが報告されています（Scrivener K, 2020）。

このことから、歩行能力の向上を目指す上で筋力トレーニングかボバースか、どちらの方が良いか悩んだ時は「どちらでも良い」というのが答えになります。

ただ、ここで考えないといけないのが『そもそも筋力トレーニングが歩行のリハビリとして有益なのか？』という点です。

残念ながら、『筋力トレーニングは歩行能力の向上に有効とは言えない』というデータが複数の研究から報告されています（Wist S, 2016; Dorsch S, 2018）。

ボバースは、『”歩行能力の向上に有効とは言えない” 筋力トレーニング』と同等の効果であることが報告されているので、間接的に見れば、ボバースも歩行能力の向上に有効と言えない、と考えられます。（筋力トレーニングについての詳細はこちら）

なお、歩行能力（歩行速度や歩行距離など）を向上させるためには、トレッドミルトレーニングや免荷式トレッドミルトレーニングなどの歩行練習、課題指向型訓練、電気刺激などが有効とされています。

バランスの向上を目指す場合、ボバースと課題指向型訓練はおよそ同等の効果であることが報告されています（Scrivener K, 2020）。

なお、課題指向型訓練はバランスの向上に対して有効であることが報告されています（French B, 2016）。

『”バランス向上に有効である” 課題指向型訓練』と同等の効果であるということは、ボバースもバランス向上に対して有効であると考えられます。

腕や手のリハビリとしてもボバースが行われることがあります。

しかし、2023年に出版されたDorch Sらのシステマティックレビュー研究によって

• ボバースよりも課題指向型訓練の方が有効
• ボバースは上肢運動（Arm movements）、ロボット、運動イメージ療法と同等の効果もしくはボバースがやや劣る

…という結果が報告されています。

また、多数の研究によってボバースよりもCI療法やロボットアシストトレーニングなどの方が有効であることが報告されています（Díaz-Arribas MJ, 2020; van der Lee JH, 1999; Lum PS, 2002; Suputtitada A, 2004）。

したがって、腕や手のリハビリをする場合はボバースよりも課題指向型訓練、CI療法やロボットアシストトレーニング、運動イメージ療法などを行う方が望ましいと言えるでしょう。

ちなみに、課題指向型訓練は物品を操作することによって腕や手の動きの改善を図るリハビリです（課題指向型訓練について詳しく知りたい方はこちら）。

また、CI療法は軽度の運動障害をお持ちの方に有効なリハビリ方法です（CI療法について詳しく知りたい方はこちら）。

なお、腕や手のリハビリについては課題指向型訓練やCI療法以外に、ミラーセラピー、電気刺激療法などがありますので、そちらの活用もあわせて検討してみてはいかがでしょうか。（腕や手のリハビリについて詳細に知りたい方はこちら）

ボバースでは、『数値では見られない変化がある』とし、歩き方（歩容）や腕や手の使い方が良くなると言われることがあります。

しかし、歩き方（歩容）についても否定的な報告がなされています。

Lennonら（2006）は外来リハビリにて、脳卒中患者さん9人に対し、ボバースが歩き方を改善させる上で有効かどうかを検証しました。

なお、ボバースのリハビリを行なったのは、ボバースの基礎講習会と上級講習会を修了した、経験年数14年以上の6人の理学療法士でした。

加えて、6人のうち1人は元ボバースチューター（講師）であり、ボバースに関してベテランのセラピストが揃っていました。

豆知識：ボバースの講習会
ボバースには講習会があります。インフォメーションコース、イントロダクトリー講習会、基礎講習会、上級講習会などが存在しています。基礎講習会は3週間にわたって、上級講習会は1週間にわたってインストラクターから教えてもらう講習会です。

なお、ボバースの外来リハビリは、患者さん9人中5人が週2〜3回、4人が毎日受けました。

また、平均リハビリ期間は17.4週間（範囲：8〜35週）でした。

動作解析装置を使用し、リハビリ前後で歩いている時の関節の角度や力のデータを収集し、ボバースを実施した後に歩き方が変化するのかどうか確認しました。

結果として、歩行中の麻痺側の股関節や膝関節、足関節の動きについては、リハビリ前後で変化がありません（統計的に有意差がない）でした。

元ボバースチューターも参加したベテランのセラピストが介入していますが、このような結果になっています。

注意点
この研究はケースシリーズという研究デザインを用いています。研究の結果から、週2〜3回以上かつ4〜5ヶ月くらいのボバースを受けても歩き方が変化していなかった（統計的有意差がなかった）のは事実ですが、歩き方を良くする上で有効ではないと断言するにはまだデータが足りませんのでご注意ください。

ボバースを好むセラピストの意見に

『ボバースをやれば患者さんはよくなる。エビデンスがないかもしれないけど、患者さんが喜んでくれるんだからOK』

『ボバースを批判する人はボバースをろくに知らない人だ。ボバースの臨床をみれば、効果があることがわかるだろう』

…があります。

いずれも、ボバースによって即時的に何らかの症状がよくなることを主張する意見です。

ただ、即時的によくなるのはボバースだけの特長なのでしょうか？

Imandt Eら（2021）は、脳卒中患者さん15人を対象に、20分のトレッドミルトレーニングを行うことで歩行能力が即時的に改善したことを報告しました。

Kwong PWHら（2022）は脳卒中患者さん20人を対象に、30分の電気刺激を行うことで歩行能力が即時的に改善したことを報告しました。

Önal Bら（2020）は脳卒中患者さん30人を対象に、15分の振動刺激療法を行うことでバランス能力が即時的に改善したことを報告しました。

このように、1回15〜30分のリハビリによって何らかの症状が改善する報告はたくさんあります。

つまり、即時的によくなるのはボバースだけの特長ではないということです。

何らかのリハビリをすれば即時的によくなります。

だからこそ、『どのリハビリがもっとも有効なのか』研究され続けているのです。

以上より、脳卒中患者さんに対するボバースの効果をまとめます。

• 歩行のリハビリでは、ボバースよりも課題指向型訓練が望ましい
• 現状、ボバースによって歩き方（歩容）が良くなるとは言い難い
• バランスの改善を目指す場合、ボバースと課題指向型訓練どちらでも構わない
• 腕や手のリハビリでは、ボバースよりも課題指向型訓練やCI療法などが望ましい

バランスのリハビリとしては課題指向型訓練でもボバースでもどちらでも良い結果になっていますが、それ以外は概ねボバースではないリハビリを支持する結果になっています。

世界的に『リハビリ○○とボバース、どちらの方が有効か？』という研究がなされています。

もちろんボバースを支持する研究も存在しています。

例えば、ボバースは固有受容性神経筋促通法（proprioceptive neuromuscular facilitation：PNF）よりもバランスの向上に対し有効であると報告されています（Krukowska J, 2016）。

また、ボバースはリーチ動作練習やバランスパフォーマンスモニターフィードバックトレーニングと比べ、座っているときの左右対称性の改善に対し有効であると報告されています（Mudie MH, 2002）。

ただ、このようなポジティブな結果を報告した研究は少なく、ほとんどの研究では『リハビリ○○はボバースよりも有効』あるいは『リハビリ○○はボバースと同等の効果』と報告されています（Gelber DA, 1995; Dickstein R, 1986; van der Lee JH, 1999; Langhammer B, 2020; Lum PS, 2002; Suputtitada A, 2004; Luft AR, 2004; Wang RY, 2005; Platz T, 2005・その他）。

つまり、エビデンスの側面から考えると、他のリハビリよりもボバースを優先すべき理由がほとんど見当たらないのが現状です。

このように世界的にボバースの効果を支持するデータがほとんどないことから、世界各国のガイドラインではボバースは推奨されていません。

例えば、日本脳卒中学会が発行している脳卒中治療ガイドライン2021では、歩行練習や課題指向型訓練、CI療法などいくつかのリハビリが推奨されていますが、ボバースはそもそも記載されていません。

また、イギリスで使用されている脳卒中診療ガイドライン『National clinical guideline for stroke』第5版においても、ボバースは記載されていません。

オーストラリアの脳卒中診療ガイドライン『Clinical Guidelines for Stroke Management』においても、ボバースは記載されていません。

ちなみに、トレッドミルトレーニングやCI療法、課題指向型訓練、ミラーセラピーなどのリハビリは世界各国のガイドラインに記載され、推奨を受けています。

リハビリとして有効性を示すデータがなければ、基本的にガイドラインの推奨を受けられません。

ボバースは世界的に厳しい立場にあると言えます。

上記のように、他のリハビリと比べてボバースが有効と報告した研究はほとんどありませんが、ボバースを行うことでヒトの身体機能に良好な影響を与える可能性を示唆した研究は存在します。

一般的に、脳卒中発症により身体を動かすことが難しくなるため、筋肉の大きさが小さくなってしまうことが懸念されています（Nozoe M, 2016）。

それに対し、Güçlü Gündüz Aら（2019）は、ボバースを行うことで急性期脳卒中患者さんの筋肉の大きさが維持される、とポジティブな結果を報告しました。

ただし、この研究では方法的な問題があり、この研究1件だけでは本当にボバースの効果なのか判断できないのがネックです。

また、Sliwka Aら（2020）は、ボバースを健常者に行うことで呼吸機能が向上するというポジティブな結果を報告しました。

ただし、脳卒中患者さんに対しても同様に呼吸機能を向上させると言えるのか、またボバース以外のリハビリと比べたときに有効なのかどうかはわからないのがネックです。

いずれの研究も、まだまだ「有効である」と断定できるレベルのデータではありませんが、有効性が示唆されているものまた事実です。

今後の研究に期待がかかります。

ここまでネガティブな情報が並ぶと、ボバースが悪いように思えてくるかもしれません。

ただ、ボバースが悪いわけではありません。

また、ボバースを肯定するようなエビデンスがほとんどないためどうしてもネガティブな情報が並んでしまいますが、セラピストがボバースを学ぶことや、患者さんがボバースを受けることを否定しているわけではありません。

あくまでもリハビリのひとつであり、ボバースの効果やメリット・デメリットを知った上でボバースによるリハビリを受けることは患者さんとセラピストの自由です。

実際、首都圏の自費リハビリ施設ではボバースを利用している施設が数多くあります。

ボバースを好まれる患者さんもいらっしゃるでしょう。

患者さんが納得した上でボバースを行うことに問題はありません。

ただ、世界的にはボバースよりも課題指向型訓練やCI療法を支持しているエビデンスがある中で、それを知らずに患者さんがボバースを受け、思うように良くならなかった時、「やっぱり他のリハビリを受けていればよかった」と辛い思いをされるのは患者さんです。

ですので、ボバースを提供するセラピストも、ボバースを受ける患者さんも、ボバースの効果やメリット・デメリットについて知っておく必要があると思います。

筆者自身、ボバースを学んだ経験があり、インフォメーションコースやイントロダクトリー講習会、基礎講習会、上級講習会を受講しています。

そして、私情を交えて話をすると、どちらかといえばボバースは好きなリハビリです（好きだからこそ上級講習会まで受講しました）。

しかし、Evidence Based Practice（以下、EBP）やEvidence Based Medicine（以下、EBM）を学ぶにつれ、徐々にボバースをやりづらくなりました。

EBPやEBMというのは、患者さんにとって有効であるという科学的な根拠（エビデンス）のあるリハビリを実施していこうという考えです。

そして、近年はEBPやEBMの中で、『シェアード・ディシジョン・メイキング』というコミュニケーションの方法が注目を浴びています。

これは、セラピストと患者さんとの間でリハビリの情報共有を行い、一緒にどのようなリハビリを行うか決める手法です。

患者さんは各リハビリの効果についてご存知ないので、セラピストがエビデンスに基づいて各リハビリの効果やメリット・デメリットをお伝えするわけですが、「歩きのリハビリとしてはボバースよりも課題指向型訓練が有効とされています」「腕や手のリハビリとしてはボバースよりもCI療法が有効とされています」などと患者さんに伝える中で、ボバースを希望される患者さんはなかなかいらっしゃいません。（あくまでも経験上の話）

注意点
EBPやEBMの中でボバースを一切行えないわけではありません。繰り返しになりますが、効果やメリット・デメリットについて患者さんが理解された上で、それでもボバースを希望されるのは患者さんの自由です。

冒頭でもお伝えしましたが、セラピストの好き・嫌いでリハビリを選択するのではなく、患者さんにとって有効か？という視点でリハビリを選択するとなると、ボバースはとてもやりにくいリハビリになってきています。

有効とされるエビデンスがほとんどなく、患者さんにボバースのメリットを説明できないためです。

今後EBPやEBMが主流になっていくのであれば、さらにボバースをやりにくくなってくるという時代が来るかもしれません。

これも私情を交えた話になってしまいますが、今までボバース・インストラクターの先生のリハビリを見てきて、筆者自身はボバースは何かしら効果があると考えています。

ボバースのさらなる研究が発表されることを心待ちにしています。

日本ボバース研究会ホームページ（https://bobath.or.jp/）

IBITAホームページ（https://ibita.org/）

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