脳卒中リハビリテーションでは、上肢の運動障害に対してアプローチします。
リハビリの方法はいくつもありますが、どの方法が何に対して有効なのかわからないと、そもそもリハビリを選択することができないですよね。
本記事では、2022年7月時点のエビデンスに基づき、上肢のリハビリがそれぞれ何に対して有効とされているのか説明します。
エビデンスに基づく脳卒中後の上肢のリハビリまとめ
最初に本記事のまとめです。
- 課題指向型訓練、CI療法、電気刺激、ミラーセラピーが上肢リハビリの主役
- 運動イメージ療法を追加することでリハビリの効果を上げる
- ストレッチ、筋トレは推奨できない
上肢のリハビリは様々な方法がありますが、全て有効であるというわけではありません。
また、病期（急性期・回復期・慢性期）によって、あるいは何を改善させたいのかによって選択すべきリハビリも異なります。
詳細について解説します。
それぞれの上肢リハビリと有効性について解説
課題指向型訓練
麻痺側上肢の王道とも言える、現代の上肢リハビリの代表格です。
ブロックをつかむ、タオルで机をふく、など色々な課題を通して麻痺側上肢の運動を行います。
課題指向型訓練は、上肢の運動パフォーマンスを向上させる上で有効であることが知られています（French B, 2016）。
豆知識：運動パフォーマンスと運動機能の違い
運動パフォーマンス
Action Research Arm TestやWolf Motor Function Test、Box and Block Testなどで評価される、複数の関節からなる運動（リーチ、グラスプ、ピンチなど）を指します。
運動機能
Fugl-Meyer Assessmentや握力、ROMなどで評価される、単関節の運動や分離運動を指します。
課題指向型訓練は「ある課題を繰り返し実施するもの」というイメージが先行していると思います。
なので一部では「課題を繰り返すだけのリハビリなんて意味あるの？」と批判されることもあります。
ただ、実際はそんなことありません。
Timmermans AA（2010）は課題指向型訓練に含まれる15の要素についてまとめました。
この中にはもちろん “反復” も入っているのですが、 “ランダム練習” や “段階的な練習” “様々な運動” などの要素も含まれます。
つまり、課題指向型訓練はただ同じ課題を繰り返すのではなく、患者さんひとりひとりに合わせて課題や難易度などを調整する高度なオーダーメイドリハビリであると言えます。
豆知識：課題指向型訓練の課題レパートリーを増やそう
上述した通り、課題指向型訓練では様々な運動課題を用意する、ランダム学習を適用する、などの工夫が必要になります。そのため、セラピストがいくつも運動課題を提案できるようになる必要があります。ですが、アドリブでパッと運動課題を思い浮かべるのは難しいですよね。そこで、運動課題のレパートリーを増やすのに役立つ資料を紹介します。これは海外で研究された上肢のホームエクササイズの資料です。全て英語ですが、無料で入手可能な上、日常生活を意識した122の運動課題を写真で教えてくれます。運動課題を作成する上で参考になるのではないでしょうか。
上肢のホームエクササイズ課題資料はこちら
課題指向型訓練の有効性について詳しく知りたい方はこちらの記事をご覧ください。
CI療法
課題指向型訓練の一種で、非麻痺側（麻痺していない）上肢を使わないようにし、麻痺側上肢のみで何らかの課題を繰り返すリハビリです。
豆知識：CI療法の分類
CI療法には、オリジナルのCI療法、修正CI療法、強制使用（Foced Use）といった分類があります。大局的にみると、修正CI療法は様々なアウトカムに対して有効であることが知られています（Kwakkel G, 2015）。
CI療法は、運動パフォーマンス、運動機能のいずれに対しても有効とされています（Corbetta D, 2015; Nijland R, 2011; McIntyre A, 2012）。
ただし、発症から14日以内の急性期においては、低強度（1日あたり30分〜2時間）のCI療法でなければ有効と言えないという報告もされており、注意が必要です（Nijland R, 2011）。
また、ランダム化比較試験の研究では、回復期の脳卒中患者さんに対する修正CI療法は標準的なリハビリと比べて有効とはいえない（van Delden AL, 2013）、両側性トレーニングと比べて有効とはいえない（Brunner IC, 2012）という報告もあります。
一方、修正CI療法に体幹拘束を加えると、修正CI療法単独で実施する場合と比べると運動パフォーマンスや運動機能に対して効果的であったという報告があり（Bang DH, 2015; Bang DH, 2016）、体幹拘束を検討する余地があるかもしれません。
CI療法の有効性について詳しく知りたい方はこちらをご覧ください。
電気刺激療法
電気刺激を身体に与えるリハビリです。
多くの場合、電気刺激を与えるだけではなく、運動を一緒に行います。
電気刺激にはいくつかのタイプがあります。
代表的なのは経皮的電気刺激（Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation: TENS）、神経筋電気刺激（NeuroMuscular Electrical Stimulation: NMES）、筋電トリガー式電気刺激です。
TENSと神経筋電気刺激はエスパージ（伊藤超短波株式会社）、筋電トリガー式電気刺激はIVES（オージー技研株式会社）といった機器を使用することで行えます。
電気刺激療法は、運動パフォーマンスと運動機能、どちらに対しても有効であることが報告されています（Howlett OA, 2015; Yang JD, 2019; Eraifej J, 2017; Monte-Silva K, 2019）。
ただし、急性期ではNMESと運動療法の組み合わせおよび筋電トリガー式電気刺激が有効とされており、慢性期では筋電トリガー式電気刺激が有効とされているものの、NMESと運動療法の組み合わせは有効とは言えないとされています。
したがって、急性期であればどちらでも良いですが、慢性期であればIVESなどの筋電トリガー式電気刺激を使った方が望ましいと言えます。
電気刺激療法について詳しく知りたい方はこちらをご覧ください。
ミラーセラピー
鏡を使って麻痺側上肢が動いているように錯覚させるリハビリです。
ミラーボックスを使ったり、姿勢鏡を使ったりしながら行います。
ミラーセラピーは、運動パフォーマンスと運動機能の向上に有効であることが知られています（Thieme H, 2018）。
以下、2011年以降に出版された、情報の信頼性が高いランダム化比較試験からの情報です。
病期別に見ると、急性期では両側上肢訓練と比べると際立って有効とは言えないという報告がされており（Chan WC, 2018; Antoniotti P, 2019）、ミラーセラピーを選択しなければいけない理由はなさそうです。
また、回復期ではミラーセラピーは他のリハビリに追加で実施すると有効であるという報告がされています（Schick T, 2017; Pervane Vural S, 2016）。
さらに、慢性期ではホームエクササイズとして使用することの有効性が示されています（Hsieh YW, 2018; Michielsen ME, 2011）。
ミラーセラピーは、セラピストとの個別セラピーで行う必要がある課題指向型訓練やCI療法と異なり、患者さんひとりでも実施できるのがメリットです。
これらのことから、回復期や慢性期でミラーセラピーを行うのであれば自主トレーニングとして提案するのが良いのではないかと思います。
ミラーセラピーについて詳しく知りたい方はこちらをご覧ください。
運動イメージ療法
運動イメージ療法は、頭の中で手足を動かしているところを想像するリハビリです。
豆知識：一人称イメージと三人称イメージ
一人称イメージは自分の身体を動かしている時の筋肉の感覚をイメージするのが主になるのに対し、三人称イメージは誰かが運動しているところを視覚的に観察するイメージが主になります。一般的には、一人称イメージの方が「運動実行中の脳活動に近い脳活動が得られる」とされており、一人称イメージが推奨されています。
運動イメージ療法は上肢に対する有効性が報告されており（Guerra ZF, 2017）、特に慢性期においては、運動パフォーマンスにも運動機能にも有効であることが報告されています（Barclay RE, 2020）。
一方、急性期・回復期においては運動機能の向上には有効とされていますが、運動パフォーマンスの向上には有効とは言えない、という結果になっています。
また、現時点では運動イメージ療法だけで効果を期待するのは難しく、他のリハビリに追加してはじめて有効になることがわかっています。
なお、従来のリハビリ、CI療法や神経筋電気刺激に追加することで有効であることが知られています（Park SW, 2018）。
ですので、CI療法＋運動イメージ療法や、神経筋電気刺激＋運動イメージ療法のようにプログラムを組むことを考えましょう。
運動イメージ療法について詳しく知りたい方はこちらをご覧ください。
運動観察療法
運動観察療法は、iPadなどのタブレット端末やテレビ画面などを観ながら誰かが運動しているところをみるリハビリです。
先ほど一人称的イメージ、三人称的イメージの説明をしましたが、運動観察療法は三人称的イメージになります。
運動観察療法は、上肢の運動パフォーマンス・運動機能に対して有効であることが報告されています（Borges LR, 2018）。
注意点としては、60歳未満の患者さんには有効であるものの、60歳以上の患者さんには有効と言えなくなるということ、また最低でも3分以上の観察が必要であることなどが挙げられます。
一方で、ホームエクササイズとしても有効であると報告されているので、タブレット端末をお持ちの患者さんには自主トレーニングとして行なっていただくのも良いのではないかと思います。
ストレッチ
運動療法の王様と言っても過言ではない、筋トレと並んでよく行われるリハビリです。
全国的に、どの病院・施設でもまだまだ行われていると思います。
ストレッチは関節可動域制限（以下、ROM制限）を改善させる目的で行われることが多いですが、上肢に対しては、どの病期でも（つまり急性期でも回復期でも慢性期でも）有効とは言えない、とされています（Salazar AP, 2019）。
一方で、痙縮に対しては有効であることが報告されています（Salazar AP, 2019）。
したがって、痙縮を改善させる目的にストレッチを行うのであれば意味があると考えられます。
ただし注意点があります。
ストレッチにより痙縮が改善したと報告する研究は、多くはストレッチングデバイスを用いているという点です。
ストレッチングデバイスとは、機械などの力を利用して強制的に手指伸展・手関節背屈させるもので、正確な伸張を起こします。
臨床的に行われるストレッチはセラピストの手によって行われるものですが、この ”徒手的なストレッチ” によって痙縮が改善したという報告（かつ情報の信頼性が高いもの）は調べる限り見つかりません。
ですので、セラピストが行う徒手的なストレッチではROM制限にも痙縮にも効果があるとは言えず、痙縮を改善させることを目的にストレッチをするのであればデバイスを用いる必要がある、と言えます。
豆知識：脳卒中リハビリとしてのストレッチ研究は意外と少ない
また、余談ではありますが、ストレッチ研究は研究数が少ないのも特徴のひとつです。一般的に行われるリハビリなので、すでに研究し尽くされているのか思いきや、全然そんなことありません。Salazar AP（2019）はシステマティックレビュー研究にて脳卒中患者さんの上肢の痙縮やROM制限に対するストレッチの効果を調べたランダム化比較試験を集めましたが、痙縮をアウトカムにした研究は3件、ROMをアウトカムにした研究は7件しか見つかりませんでした。それぞれの研究の対象者数も少なく、今後の研究が増えてくれば、結果が変わる可能性もあります。私たち現代のセラピストも含め、多くの臨床かが有効性について検証しないまま「一般的なリハビリ」として行ってきたリハビリであるといえます。
筋力トレーニング
筋力トレーニングというと、一般的にダンベルやチューブを使った運動をイメージすると思います。
ただ、脳卒中患者さんは運動障害の影響で負荷の高い運動を行えない方もいらっしゃいます。
そのため、筋肉をしっかりはたらかせる電気刺激や、負荷をかける課題指向型訓練なども「筋力トレーニング」に含まれるとされています。
筋力トレーニングは、発症6ヶ月未満で、かつ「抗重力位で全可動域を動かすことができるが正常な筋力ではない」患者さんに対して筋力を向上させる上で有効とされています（Ada, 2006）。
一方、急性期や慢性期、また回復期でも「抗重力位で全可動域を動かすことができない」患者さんに対しては有効とは言えない、とされています。
加えて、発症3ヶ月以内に始める筋トレは有効とは言えない、という報告もあります（Salter K, 2016）。
また、筋トレによって筋力が向上しても、運動パフォーマンスの向上には有効と言えないという報告があります（Dorsch S, 2018）。
つまり、筋トレは発症3〜6ヶ月で「抗重力位で全可動域を動かすことができない」患者さんの「筋力」を向上させる上で有効ですが、それがリーチ動作やグラスプ動作などにつながるとは言い難い、ということです。
筋力トレーニングについて詳しく知りたい方はこちらをご覧ください。
上肢5大リハビリを押さえておこう
脳卒中後の上肢リハビリテーションには色々なリハビリ方法があります。
課題指向型訓練、CI療法、電気刺激療法、ミラーセラピーが4大リハビリであり、これに運動イメージ療法を追加することで5大リハビリになると捉えて良いのではないかと思います。
自分の好きなリハビリ、嫌いなリハビリ、があるセラピストもいるかもしれません。
私自身、以前は「好きなリハビリ」「自分が正しいと思うリハビリ」を追求しようとしていました。
ですが、それは患者さんのためではなく、自分のためのリハビリになっていたのではないかと反省しています。
セラピストは国家資格を持つ、リハビリのプロフェッショナルです。
プロとして、「患者さんにとって最善のリハビリ」を提供できるようにしておくことが責任だと思います（自戒を込めて、です）。
そのために、これらのリハビリのエビデンスを押さえておきましょう。
上肢のリハビリテーションに携わるセラピストの皆さんの役に立つ情報になれば幸いです。
脳卒中EBPプログラム【上肢の運動障害コース】
課題指向型訓練やCI療法、ミラーセラピーや運動イメージなど、麻痺側上肢のリハビリとしてコンセンサスが得られているリハビリを、エビデンスに基づいて実践できるようになるためのオンライン学習プログラムです。6ヶ月にわたり、病態・検査・リハビリのやり方を学びます。
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参考文献
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